PLANILLA DE NOTIFICACIÓN DE AGRESIÓN A MÉDICOS

PLANILLA DE NOTIFICACIÓN DE AGRESIÓN A MÉDICOS

(Los campos marcado con * son requeridos)

DATOS DEL MATRICULADO

Apellidos y nombre:

Domicilio:

Teléfono:

Celular:

Correo Electronico (*):

Matrícula profesional (*):

TESTIGO

Apellidos y nombre:

Teléfono:

INTERVENCIÓN

Tiene que responder todo

Personal de SeguridadSINO
PolicialSINO

DETALLE DEL SUCESO NOTIFICADO

UBICACION TEMPORAL

Fecha (*):

Pick a date
(form: dd-mm-yyyy // Ej. 21-05-2013)

Hora (*):


(form: hh:mm // Ej. 20:31)

TIPO DE AGRESIÓN

Tiene que completar

Insultos
Amenazas
Agresión física
difamaciones

Otras(señale brevemente):

LUGAR AGRESIÓN

Tiene que completar

Consultorio
Hospital Público
Clínica o Sanatorio Privado
En Domicilio del profesional
Servicio de Atención PreHospitalaria

Otro:

(Jefe, Autoridad o Responsable inmediato del denunciante al ocurrir los hechos)

ANTECEDENES DEL AGRESOR

Antecedentes de toxicomanías
Antecedentes psiquiátricos
Enfermedad orgánica

CAUSAS DE LA AGRESIÓN

Tiene que completar

No recetar medicamento propuesto por el propio paciente
No indicar estudio reclamado por el propio paciente
Tiempo en ser atendido
Discrepancias en la atención médica
Discrepancias personales
Malestar por el funcionamiento interno de la institución
En relación con la certificación de incapacidad laboral
Emitir informes médicos no acordes con sus exigencias

Otro:

GESTION POSTERIOR AL HECHO

Tiene que completar

Se presentó denuncia:SINO

Ante

Jefe inmediato
Institución
Policía
Poder Judicial
Juzgado?
Expediente
Organización médica
Se celebró juicio? SINO
Condenatorio? SINO
Se registró el hecho en la Historia Clínica?SINO
Recibió apoyo o asesoramiento de parte de la institución? SINO
Recibió apoyo por parte de compañeros? SINO

Vínculo con el paciente y familiares

Paciente frecuente? SINO
Paciente circunstancial? SINO
Existe vinculo con familiares del paciente?SINO

Califique la relación con el paciente antes de hecho:

Excelente
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
Sin relación

Califique la relación con familiares antes de hecho:

Excelente
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
Sin relación

Consecuencia de la agresión

Existieron lesiones? SINO
Existe informe de lesiones? SINO
Ha estado en tratamiento como consecuencia de las mismas? SINO
Existieron daños materiales? SINO
Ha sufrido agresiones previasSINO
Por mismo agresorSINO
Hubo otras agresiones anteriores en la instituciónSINO
Fueron denunciadasSINO
Por parte del mismo agresorSINO
Se ha identificado al agresorSINO
Sigue atendiendo profesionalmente al agresorSINO
Número de agresiones anteriores

Detallar brevemente qué ocurrió al presentar la denuncia y situación del tramite: